DEFICIENCIA AUDITIVA, HABLA Y LENGUAJE


DEFICIENCIA AUDITIVA, HABLA Y LENGUAJE

Por: Néstor Antonio Pardo Rodríguez
Terapeuta del Lenguaje / Fonoaudiólogo



INTRODUCCIÓN

La educación de la persona con discapacidad auditiva exige la revisión periódica de los marcos conceptuales que la sustentan. Además, es imprescindible que tenga como punto de partida la detección, diagnóstico e intervención tempranos del niño, con base en la participación oportuna y calificada tanto de un equipo profesional transdisciplinario como de la familia y la comunidad en general.
  
El gran problema que estigmatiza y crea mitos acerca de la persona con discapacidad auditiva es el planteamiento de enfoques rígidos a partir de la óptica de la persona sin discapacidad y las mismas asociaciones de "sordos", suponiendo erróneamente que los sujetos con sordera constituyen un grupo poblacional relativamente homogéneo, sin tener en cuenta las diferencias individuales en cuanto al grado y tipo de pérdida auditiva, edad de aparición de la misma, época de  ingreso a la educación y modalidad de la misma, medio social y económico del que proviene, características cognitivas, ocupacionales, comunicativas, emocionales y sociales, entre otras variables.

Se realiza aquí una breve recopilación de literatura acerca de la evaluación auditiva, el polémico tema de los restos auditivos, el real valor de la audiometría y las modalidades comunicativas apropiadas para los sujetos con sordera, más desde una perspectiva pedagógica y social que clínica. Finaliza con un breve análisis de la "integración" del estudiante con sordera a la educación regular.

I. PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA
La deficiencia auditiva consiste en la disminución o pérdida de la sensibilidad para captar, reconocer, discriminar y comprender el estímulo auditivo y la información que éste porta consigo. Sin embargo, esta definición amplia, no determina las características de los individuos que conforman tal población, dadas las  variadas implicaciones que tiene esta deficiencia sobre el desarrollo del lenguaje y las diversas modalidades comunicativas, así como en los campos cognitivo, cognoscitivo, emocional, comportamental, social y ocupacional.
A escala mundial, es posible que para el 10% de los recién nacidos exista el riesgo de presentar algún grado de discapacidad. De éstos, el 30 a 50% presenta una deficiencia auditiva. Aproximadamente 2 de cada 1.000 bebés nacen con una pérdida lo suficientemente grave para afectar su habilidad de aprehender y desarrollar la lengua hablada, y 1 de cada 1.000 niños será afectado por una pérdida auditiva antes de entrar a la escuela. Si reconocemos que el tiempo óptimo para adquirir la lengua, hablada o signada, es dentro de los primeros años y sobre todo, que el período crítico para el desarrollo específico de la modalidad auditiva, se limita a los 6 a 8 meses de edad (Graf, 1966; Griffiths, 1967; Affolter, 1974; Krmpotic citada por Löwe, 1982), la intervención apropiada debe comenzar desde el mismo momento en que se detecte la deficiencia, con una estrategia predominantemente centrada en las características y necesidades individuales del niño, su familia y el medio en el que se desenvuelve. 
Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), el niño con sordera es aquel cuya agudeza auditiva es insuficiente para permitirle aprender su propia lengua, participar en las actividades normales de su edad y seguir con aprovechamiento la enseñanza escolar general.
Las hipoacusias bilaterales y permanentes están presentes entre el 1,2 y el 5,7 por mil de los recién nacidos. Se ha reportado una incidencia entre el 1 y el 3 por mil en recién nacidos aparentemente normales, y entre un 2 al 4 por ciento en los recién nacidos que van a unidades de cuidado intensivo de neonatos.
Los primeros años de la vida de un niño son los más decisivos. Durante los 3 primeros, se produce el periodo de maduración más relevante, llamado mielinización, durante el cual las vías nerviosas van definiendo y mejorando su función, con base en un programa ya establecido en cada ser humano y la presencia de una estimulación adecuada. Los primeros movimientos, que son totalmente involuntarios o reflejos, van desapareciendo para dar paso a una actividad cortical o voluntaria cada vez más sofisticada.

Hay cuatro factores que pueden alterar el desarrollo normal de un niño en los 3 primeros años de vida. Aquí abordaremos las que se refieren más directamente a la deficiencia auditiva:

1.   Lesión directa sobre el Sistema Nervioso debido a infecciones de la madre o tóxicos ingeridos por la misma, que llegan por la corriente sanguínea al niño; hipoxia o anoxia perinatal; hemorragia intracraneal por indebido manejo del parto; traumas craneoencefálicos por caídas, etc.
2.   Afección de otra parte del cuerpo que provoca secundariamente alteraciones en el sistema nervioso: Riesgo Biológico. En este caso, malformaciones, ausencia o disfunción de componentes del analizador auditivo que impiden la llegada de estímulos de suficiente calidad y cantidad al cerebro, y por lo tanto la adquisición del lenguaje.
3.   Alteraciones Genéticas: Síndromes, en los cuales uno de los síntomas o componentes es la deficiencia auditiva o afecciones específicas del oído de origen hereditario.
4.   Causas que dependan del medio ambiente y que influyan sobre el normal crecimiento y desarrollo del Sistema Nervioso: Riesgo Ambiental. Aquí entra el abandono o la deprivación sensorial y socioemocional muy típica de los niños con sordera.

Como se ve, la magnitud de la problemática que puede llegar a tener un hijo con deficiencia auditiva no sólo está condicionado por el nivel de lenguaje en el momento de aparición de la misma. Muchos de ellos están afectados por dos o más de los factores arriba mencionados. Sin embargo, es diferente el desarrollo de un niño con el lenguaje adquirido antes de perder su capacidad de reconocimiento auditivo, que un niño con deficiencia auditiva congénita. Distinguiremos, pues, los niños con deficiencia auditiva congénita y los de deficiencia auditiva adquirida.
  • NIÑOS CON DEFICIENCIA AUDITIVA CONGÉNITA: Presentan una gran dificultad de comunicación con el exterior ya que carecen de una forma de expresión y comprensión del discurso oral convencional. Tienen más dificultades para relacionarse con los demás e interactuar con el medio. Además, está alterado su sentido de alerta, que es predominantemente establecido con base en la audición. Cuanto más intensa sea la deficiencia auditiva mayor probabilidad de que haya dificultades severas para el habla. A pesar de esta situación, si el niño se estimula correctamente, podría desarrollar un nivel de vida lo más cercano a cualquier otro sin deficiencia.
  • NIÑOS CON DEFICIENCIA AUDITIVA ADQUIRIDA: Los trastornos varían en función de si ha aparecido la deficiencia antes de aprender a hablar y/o escribir o después. Si no hay una forma de expresión y comprensión del discurso oral convencional, la situación es parecida a los niños con deficiencia auditiva congénita. Si hay una forma de expresión y comprensión del discurso oral convencional, en el momento de la aparición de la deficiencia auditiva, la dificultad para el desarrollo es menor.



A. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA NATURALEZA.
Existen tres categorías principales de desórdenes auditivos:
- Alteraciones periféricas.
- Desórdenes auditivos centrales.
- Problemas funcionales o no orgánicos de la audición (Newby, 1979).
Al tomar en cuenta las primeras (periféricas), Fraser (1976) indica que el término "alteraciones o defectos auditivos periféricos" normalmente implica lesiones del oído externo, medio o interno. Aunque no se utiliza invariablemente en este sentido reducido, y puede ocasionalmente incluir lesiones del ganglio espiral, fibras del octavo par craneano y núcleos auditivos. Esta definición excluye la impercepción auditiva central o agnosia, algunas veces también conocida como disacusia (Hardy, 1963), una condición en la cual el sonido es percibido pero no puede interpretarse en el nivel cortical, cuando ésta no se acompaña por ninguna lesión orgánica significativa del aparato auditivo periférico. También se excluyen los problemas psicógenos para responder al sonido.
Para Newby (1979) un desorden periférico puede involucrar al oído externo (oreja o conducto auditivo externo), el oído medio, la cóclea, o la porción auditiva del VIII par hasta el punto donde hace la primera sinapsis con el tallo cerebral. Según este autor, la mayoría de los bebés nacidos con discapacidad auditiva exhiben pérdidas sensorineurales (o neurosensoriales), con la excepción principal de la atresia congénita y sus anormalidades asociadas del oído medio.

La clasificación más habitual desde el punto de vista médico está determinada por el lugar en que se localiza la lesión, habiéndose establecido tres tipos diferentes: a) deficiencia auditiva conductiva o de transmisión, b) deficiencia auditiva neurosensorial o de percepción, c) deficiencia auditiva mixta, d) deficiencia auditiva de identificación

1) En la deficiencia auditiva de transmisión la lesión se localiza en el oído externo o medio.

El oído externo tiene como misión conducir las ondas sonoras desde le pabellón auricular, por  el conducto auditivo externo, hasta el tímpano. Los trastornos suelen deberse a otitis, tapones de cerumen, obstáculos dentro del canal auditivo (insectos, piedras, granos de alimentos), malformaciones o ausencia del pabellón auditivo. La deficiencia auditiva conductiva origina pérdidas que generalmente van entre los 15 y 40 dB., afectando la cantidad y calidad de sonido recibido. Requieren de tratamiento médico o quirúrgico.

La función del oído medio es la conducción de las ondas desde el tímpano a la ventana oval, mediante la vibración de la membrana timpánica que deberá tener buena elasticidad e impedancia (resistencia a la fuerza de la onda sonora). Para que la cadena de huesecillos, situados en la caja del tímpano, funcione con normalidad se requiere una determinada presión atmosférica y un estado de ventilación suficiente. Para ello la trompa de Eustaquio, que pone en comunicación la caja del tímpano con la rinofaringe, deberá estar en perfecto estado. Las alteraciones  suelen estar producidas por otitis, rotura del tímpano o huesecillos, otras alteraciones en la cadena de huesecillos (otoesclerosis) y disfunción de la trompa de Eustaquio.
Ha de tomarse en cuenta que perceptualmente, el habla ya tiene un estatus único para el bebé desde las primeras horas o días de nacido. Los neonatos discriminan el habla de otros sonidos o ruidos (Alegria y Noirot, 1982), y, quizás como resultado de la estimulación intrauterina, prefieren la voz de la madre a la de "extraños" (DeCasper y Fifer, 1980). Eimas y colaboradores (1971) notaron que los infantes a la edad de un mes de vida distinguen entre categorías cercanas de sonidos del habla (por ejemplo, consonantes sordas / sonoras). Más adelante, sobre los siguientes siete meses, la maduración del sistema nervioso central y las experiencias de escucha en su ambiente lingüístico, conducen al niño a distinguir cada vez más finos rasgos fonéticos de la lengua (Eimas, 1979). Pero algunos niños presentan limitaciones en sus capacidades para aprehender la información auditiva. Más allá de los obvios problemas asociados con la pérdida auditiva están aquellos que involucran el procesamiento de la señal del habla (abstracción u organización de la información). Parece que tales niños adquieren el lenguaje más lentamente y por lo general experimentan también dificultades al aprender a leer (deHirsch, 1961; Menyuk, 1976).
Los niños con pérdidas auditivas, sean permanentes o intermitentes por un largo tiempo, no se benefician suficientemente de la estimulación normal del lenguaje para mantenerse dentro de los parámetros temporales normales para la adquisición de éste. Por lo tanto, es importante que la institución educativa cuente con un registro de los alumnos que presentan algún tipo de problema auditivo o hayan evidenciado otitis media en los primeros años de vida, ya que diversos investigadores han reportado que el aprendizaje se retrasa en niños con estas patologías (Eisen, 1962; Holm y Kunze, 1969; Kaplan, Fleshman y Bender, 1973; Katz y Ullmer, 1972; Needleman, 1977). Esto podría explicarse teniendo en cuenta los estudios de Werker (1982), Werker, Gilbert, Humphrey y Tees (1981); Werker y Tees (1984) los cuales han demostrado que durante la segunda parte del primer año, los infantes pueden gradualmente perder capacidad para distinguir contrastes sonoros no usados en su idioma nativo.
Imaginemos que en ese primer año el bebé ha presentado episodios de otitis media. Obviamente escuchará el habla de manera distorsionada y se conformarán engramas auditivo - articulatorios igualmente distorsionados. Una vez tratada farmacológicamente y curada la otitis, le será muy difícil al niño reestructurar esos engramas, según los parámetros dados por el medio lingüístico circundante y se registrará posiblemente un retraso en el desarrollo del lenguaje. Ya sabemos cómo repercutiría tentativamente esto en la adquisición de la lectura o escritura. De otro lado, la presencia de un agente extraño dentro del oído medio podría ampliar la latencia entre la producción del sonido por la fuente sonora y la recepción del mismo en el oído interno, lo cual desequilibraría la asociación visuo - auditiva de la corriente del habla y la percepción rítmica, que afectaría con seguridad el aprendizaje del habla en una forma adecuada (Butler, 1981; Protti, Young & Byrne, 1980).
Continuando con el tema, las habilidades para el eficiente y preciso procesamiento auditivo son particularmente cruciales para los niños, debido a que las deficiencias que se presenten en su conformación a menudo producen problemas para el aprendizaje de la lectura (Bakker & deWitt, 1977; Kaluger & Kolson, 1969; Knox & Roesser, 1980; Rampp, 1980; Tarnopol & Tarnopol, 1977). Por otra parte, la jerarquización de los eventos que conducen a la adquisición normal de las habilidades necesarias para tal área escolar depende en grado sumo del correcto procesamiento de la información auditiva y  es probablemente el mejor predictor de éxito en la escuela (Kurland & Colodny, 1969; Rampp, 1980; Yule & Rutter, 1976).

2) Deficiencia auditiva de “percepción”: la lesión o disfunción se ubica a nivel del oído interno (células ciliadas de la cóclea), o en alguna región de la vía auditiva a partir de allí. Su origen puede ser genético, o adquirido por intoxicación (medicamentos ototóxicos tales como Neomicina, Gentamicina, Kanamicina y Estreptomicina, entre otros), infección, alteraciones vasculares y de los líquidos linfáticos del oído interno o traumas craneoencefálicos que afecten el lóbulo temporal, principalmente.

La deficiencia auditiva  neurosensorial afecta a la cantidad y a la calidad del sonido, lo que implica alteraciones en la percepción (distorsión o pérdida) del mensaje portado por el estímulo auditivo.

3) Deficiencia auditiva mixta: Se encuentran afectados tanto al canal auditivo externo o medio, como al oído interno. Su origen puede multicausal.
4) Deficiencia auditiva de identificación: La comprensión de conceptos es muy difícil debido a la mala recepción y percepción de las palabras. Se produce una alteración de la simbolización de origen central. Puede existir aisladamente pero es frecuente en la deficiencia auditiva de percepción. Generalmente se denomina disacusia o agnosia auditiva.
Se hace imperativo distinguir entre los parámetros periféricos (agudeza) y centrales (perceptuales) en el diagnóstico de los desórdenes auditivos. Como se planteaba arriba, la agudeza auditiva describe la  sensibilidad de la persona al sonido; es decir, la capacidad para recibir y detectar la presencia de tenues tonos a diferentes intensidades. La integración de la información que se oye es el segundo e igualmente importante paso en el proceso total de la audición. Ambos aspectos deben ser considerados cuando se realice la evaluación de la capacidad auditiva, ya que un niño puede presentar deficiencias en las dos áreas. No obstante, es difícil separar diagnósticamente las deficiencias en el procesamiento auditivo de las alteraciones en la agudeza auditiva cuando ocurren simultáneamente.

Los niños con desórdenes en el procesamiento auditivo central frecuentemente exhiben en el aula síntomas similares a otros estudiantes con pérdidas auditivas periféricas leves a moderadas y quizás fluctuantes. Su comportamiento es a menudo muy inconsistente, porque gira alrededor de habilidades auditivas tales como la discriminación, recuerdo y comprensión de la información. Para un profesor esta conducta puede ser exasperante, especialmente cuando no está claro si el estudiante asume una inatención premeditada o posee una base fisiológica que la provoque. Académicamente tiene muchas dificultades con predominio en lectura, matemáticas o ambas; y socialmente puede presentar comportamientos inadecuados como resultado de la confusión mental creada por este problema en el procesamiento auditivo central. Estos niños llegan a sentirse bastante frustrados o ansiosos y, por lo tanto, pueden ser agresivos con los compañeros o aislarse.

B. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE PÉRDIDA AUDITIVA

El Instituto Internacional de Audiofonología (BIAP por sus siglas en francés), en función del grado de pérdida  en las frecuencias conversacionales, clasifica la deficiencia auditiva como:

Descripción
Nivel de Pérdida en Decibeles
Se le Dificulta Escuchar
Ligera o leve
20  a  40 dB
Habla en cuchicheo  (20dB) y Habla suave (40 db)
Media o Moderada
40  a  70 dB
Habla suave (40 dB) y Conversación normal (50 dB)
Severa
70  a  90 dB
Tráfico ruidoso (80dB)
Profunda:
+   de  90 dB
Música a alto volumen (percibe la vibración de tonos graves)
Total (también llamada cofosis o anacusia)
Con respuesta auditiva de esquina. No hay respuesta en toda la escala tonal
Perforadora (100 dB)
Reactor  (120 dB)

Los estudiantes con Hipoacusia Leve presentan muchos problemas para aprender en un aula regular, pero con ayuda de auxiliares auditivos, complementación académica y terapia del lenguaje, podrían superar todos los grados escolares e inclusive universitarios.
Los estudiantes con Hipoacusia Moderada sólo pueden aprender si tienen un auxiliar auditivo de tiempo completo y permanente complementación académica, en forma de tutorías, y terapia del lenguaje, directa o indirecta. Su problemática emocional es delicada, ya que no saben si pertenecen al mundo de los oyentes o al mundo de los individuos con discapacidad auditiva, causando alteraciones psíquicas y comportamentales marcadas, por lo cual requieren de un servicio de Psicología.
Los sujetos con Hipoacusia Severa son considerados pedagógicamente "sordos", así que éstos como aquellos, deben recibir una atención especializada que les permita aprender el código kinésico (o lengua manual), y el educador debe utilizar una metodología especial para llevarlos a la lectura o escritura, y con ella a los otros conocimientos académicos.

C. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ORIGEN U ETIOLOGÍA.
Las pérdidas auditivas, en general, se pueden dividir en congénitas y adquiridas. Las congénitas están ya presentes en el nacimiento. Estas, a su vez, pueden ser (genéticas) o adquiridas (no genéticas).
Marchesi (1986) indica que algunos estudios han estimado que las sorderas hereditarias se situarían en torno al 50% de la población. Y Fraser (1976) concluye que aunque algunas pérdidas auditivas pueden ser causadas por infecciones o enfermedades que afecten al embrión, generalmente hay una predisposición genética que interviene ligándose a la causa externa para producir la sordera.
Por otra parte, las sorderas de origen genético son más puras y no conllevan necesariamente trastornos asociados, mientras que las adquiridas pre o post-natalmente en muchos casos son únicamente una de las muchas alteraciones que en su conjunto constituyen un sindrome (Fraser, 1976; Newby, 1979; Marchesi, 1986).
En algunas ocasiones la pérdida auditiva neurosensorial congénita se puede explicar en términos del daño que sufre el embrión dentro del útero, más exactamente si la madre adquiere enfermedades o infecciones, o ingiere drogas ototóxicas (Estreptomicina, Kanamicina, Neomicina, Gentamicina). Por ejemplo, según Mumenthaler (1976), cuando ésta se contagia con rubéola durante el primer trimestre de gestación, existe el 10% de probabilidad de que resulte lesionado el feto.
Tradicionalmente se dice que una de las mayores causas de la sordera adquirida es la rubéola, lo cual se encuentra habitualmente en las remisiones médicas a escuelas de educación especial, afirmándolo apriorísticamente cuando gran parte de las madres no han tenido un control médico adecuado durante el embarazo, ni se han realizado los exámenes del caso para comprobarlo.
No obstante, Fraser (1976) afirma que el virus de la rubéola no ataca exclusivamente al oído, al ojo o al corazón aisladamente, sino que conlleva a un deterioro generalizado del embrión que causaría un "sindrome rubeólico" compuesto por algunos de los siguientes síntomas: catarata congénita, cardiopatía congénita y algunas veces sordera (Gregg, 1941; Tostevin, Moore, Mayo y Black, 1943) ; sordera y estenosis pulmonar congénita (Leuch, 1892); sordera y anormalidades oculares (Adler, 1876; Lee, 1883); pigmentación retiniana extensa (Gregg, 1941; Marks,1946; Bourquin, 1948; Emerson, 1962); anormalidades genito-urinarias, miocarditis y defectos de los huesos largos (Williams y Carey, 1966; Singleton, Rudolph, Rosenberg y Singer, 1966; Hughes, Parkison, Beveridge, Reid y Murray,1967); anormalidades dentales, microcefalia y diversos grados de retardo físico y mental (Fraser, 1976). Como se observa la sordera es sólamente uno de los síntomas de embriopatía por rubéola, y generalmente tiene un carácter secundario.
Aunque a la meningitis (infección de las meninges o capas que envuelven al cerebro) se le ha atribuido un gran porcentaje de las pérdidas auditivas adquiridas en la infancia, es necesario precisar que ésta es a menudo producida por una laberintitis (infección del laberinto del caracol o cóclea), la cual es consecuencia de una mastoiditis (infección que ataca las celdillas de la mastoides) ocasionada por otitis (infección del oído) medias a repetición, las cuales pueden ser provocadas por errores en la alimentación de los bebés al hacerlo en posiciones que facilitan el ingreso de la leche u otros líquidos al oído medio por las Trompas de Eustaquio, o consecuencia de resfríos o gripas mal cuidados. Según Díaz (1975) la laberintitis es siempre el primer paso hacia la meningitis. Este autor indica que es rara una meningitis por vía retrógrada que afecte directamente al nervio auditivo o a la cóclea (el caracol).
Para Fraser (1976), la sordera posterior a la meningitis puede deberse a su tratamiento con estreptomicina, dihidroestreptomicina u otros antibióticos ototóxicos. De otro lado, enfatiza que se puede sospechar que una laberintitis endolinfática, como complicación de una viremia puede ser la responsable de la sordera, más que la implicación del oído interno como parte de una meningitis o encefalitis.
Otras posibles causas son los tumores o abscesos cerebrales, cambios vasculares en el cerebro (arterioesclerosis o un accidente cerebrovascular), enfermedades degenerativas tales como la Enfermedad de Parkinson o la esclerosis múltiple, y daño cerebral resultante de un trauma o asfixia, o kernícterus (ictericia grave del recién nacido) asociada con eritroblastosis fetal.
Esta última causa puede ser prevenida con un simple examen de sangre de los padres que indique si hay o no incompatibilidad sanguínea.
Resumiendo, casi el 10% de las pérdidas auditivas en la infancia se pueden tildar de adquiridas. El 90% restante son hereditarias o de causa desconocida. Las primeras algunas veces son fácilmente prevenibles con vacunas (especialmente contra la rubéola en niñas y mujeres en edad de gestación), alimentación adecuada del bebé (leche materna en los primeros meses), cuidados maternales y control médico oportuno.

Por otra parte, hay un menor riesgo de trastornos asociados entre los niños que presentan deficiencias auditivas de origen hereditario que en las adquiridas, especialmente cuando éstas se han producido por anoxia o hipoxia perinatal, hemorragias intracraneales, infecciones, incompatibilidad del Factor Rh  o rubéola. Este hecho puede explicar que los niños con pérdidas auditivas profundas cuya causa es hereditaria, tienen  mayor nivel intelectual y menores complicaciones de salud que aquellos  con otro tipo de etiología. 


D. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MOMENTO DE APARICIÓN.

El momento en que el que se produce la pérdida auditiva tiene enorme incidencia en el desarrollo posterior del sujeto afectado. Se diferencian dos tipos:

·        prelocutiva: la pérdida ocurre antes de la adquisición del habla
·        poslocutiva: es posterior a la adquisición del habla; con las bases del lenguaje consolidadas.

Conrad realizó un estudio con estudiantes con pérdidas auditivas superiores a los 85 dB, agrupándolos según el tiempo de aparición de la misma: 1) congénita; 2) desde el nacimiento hasta los 3 años; 3) después de los 3 años. Posteriormente comparó su nivel de habla interna no hallando prácticamente diferencia entre los dos primeros grupos, siendo del doble con respecto al tercero. En sus conclusiones señala que hasta los 3 años la competencia lingüística es demasiado frágil y no se ha producido una organización de la función neurológica; por el contrario, si la deficiencia auditiva se produce después de esa edad, al existir una dominancia cerebral más consolidada, se puede mantener el lenguaje interno.

Desde el punto de vista educativo, el objetivo principal con los con deficiencia auditivas prelocutivos será la adquisición de un sistema lingüístico organizado. A partir de los 3 años, el objetivo será mantener el  nivel de dominio adquirido de la lengua, completarlo y enriquecerlo.


II. EDUCACIÓN Y SORDERA
  
El niño con sordera aparentemente es más indisciplinado que los demás. Presenta mayor dificultad para controlar sus reacciones y menor tolerancia a la frustración, por lo cual no son raros los episodios de agresividad o melancolía cuando no se hace o no se le entiende lo que desea. En algunas ocasiones reacciona a la defensiva, huye, se esconde y se aísla de un entorno “hostil”

La privación de estímulos desde tempranas épocas de existencia, restringe su capacidad de pensamiento y abstracción. Imaginemos que un niño oyente lleva a la escuela 5 ó 7 años de experiencia, mediados por el lenguaje. El niño típico con sordera es detectado tarde y tiene padres y familia que no saben comunicarse con él. De esta manera, cuando llega a la escuela, regular o especial, su retraso comunicativo es tan serio que afecta su socialización y las oportunidades de otros aprendizajes. Todos estos aspectos influyen sobre su personalidad y hay que tenerlos en cuenta a la hora de tratar sus conductas inapropiadas.

Una interesante y escrupulosa investigación realizada en Italia en varios ámbitos, llega a conclusiones bastante desconcertantes en cuanto a la llamada "integración" escolar a la educación regular para las personas con sordera. (L'alunno sordo nella scuola comune". MOZZILLO, Giovanni. En: Istituto Tomasso Pendola (Editor).  L'educazione dei sordi. Serie IX, Año XCIV, Nº1. Edizioni Cantagalli, Siena (Italia), 1993. pp. 17 - 50.).
  
Considerando que los estudiantes con sordera generalmente demuestran una inteligencia aparentemente normal, sería lícito suponer que la situación podría ser común a muchos otros con discapacidad auditiva. En esta realidad son muchos los problemas que pueden surgir al final del ciclo académico (básico y secundaria). El estudiante con sordera se va promoviendo sin llegar al grado de rendimiento de sus pares oyentes, por lo cual se ha venido instaurando aquel pérfido mecanismo de nivelar al estudiante con sordera por lo más bajo, ya que el docente siempre espera menos de quien siempre da menos y poco se espera del que es "sordo".

Sucede entonces que la inserción escolar se traduzca, una vez terminados sus estudios, en una real marginación, mientras su verdadera limitación está en la certificación que dio la institución educativa de que había llegado a niveles iguales a sus pares oyentes, la cual está lejos de ser cierta.

Se supone que la persona sorda, si está realmente integrada, debe a la par del oyente:

1) Poder presentar en el transcurso de sus estudios exámenes normales:

Se puede ver que de 10 estudiantes con sordera, menos de 4 han presentado exámenes normales, mientras que a los otros 6 se les han realizado pruebas adaptadas. Esto contrasta netamente con el principio de que la persona con sordera es un sujeto potencialmente íntegro y con plena capacidad intelectual y funcional y ya el sólo hecho de tener que presentar pruebas diferenciadas es de por sí un grave perjuicio para la real integración.

2) Poder vincularse a la educación regular desde el nivel maternal a la universidad, con el mismo nivel de permanencia:

Se puede concluir que los estudiantes con sordera han tenido que asistir al ciclo básico obligatorio en Italia. Mientras que sólo el 26,88% van a la escuela maternal y el 14,28% van al ciclo secundario, el 59% han obtenido su diploma de terminación de estudios de primaria y el 41% su diploma de básica secundaria. Ninguno tiene diploma de enseñanza secundaria ni de estudios superiores.

3) Poder encontrar un trabajo: el índice de desocupación es superior al 40% en la población masculina con sordera y del 60% en la población femenina.

4) Poder acceder a cargos directivos y de responsabilidad: los empleos obtenidos son obreros (20%), digitadores (50%), sirvientes (15%)  y empleados de servicios generales (15%). Ninguno tiene un cargo directivo o de responsabilidad.

 Dentro de la casuística se resaltan testimonios de algunos educadores:

"Sí, esa muchacha sorda se graduó con mucha dificultad, pero hoy está totalmente integrada y realizada. Actualmente tiene un puesto de dulces en la esquina de la calle".

Los datos relativos a estos cuatro indicadores se encontraron en el Provveditorato agli Studi, la escuela común y la Oficina Provincial del Trabajo.

III. DIAGNÓSTICO AUDITIVO

Por lo general en Latinoamérica, la detección de un niño con pérdida auditiva ha sido tardía. No se cuenta en los centros de salud de primer nivel con personas e instrumentos que puedan realizar tal actividad y el nivel de información de la comunidad acerca de estos aspectos, deja mucho que desear. El diagnóstico temprano es crucial, ya que las personas del ambiente en el cual interactúa el niño deben estar conscientes de sus necesidades y hacer adaptaciones necesarias para que sea más cómodo e implementar programas apropiados de intervención.

A las escuelas regulares y  especiales llegan a menudo niños con diagnósticos basados únicamente en audiometrías tonales. Según Löwe (1981), ésta en la actualidad puede proporcionar al pedagogo:

"un simple rótulo diagnóstico, el cual no constituye para su tarea una ayuda orientadora suficiente. El diagnóstico significa en un niño con problemas auditivos algo más que la mera mención  de los hallazgos por medio de conceptos tales como por ejemplo "hipoacusia de oído interno de grado severo", como se los encuentra no rara vez en sin comentarios adicionales en los informes dirigidos a instituciones pedagógicas; el diagnóstico implica además, en todos los casos la evaluación minuciosa de los potenciales del niño en cuestión"[i]

Uno de los elementos indispensables para los procesos normales de la audición y el habla es el sonido. Este, en sí, es una onda mecánica longitudinal que se propaga a través del aire. Entre sus características específicas se encuentran la frecuencia y la intensidad, que son objeto de estudio de la acústica, una rama de la física (Cromer, 1978; Miller, 1979).

El oído humano en situaciones normales puede captar sonidos de una frecuencia entre 16 y 20.000 ciclos por segundo (vibraciones dobles por segundo o hertz), aunque por lo general es más sensible a las diferencias entre un tono y otro cuando se hallan 50 dB (decibeles) por encima del umbral de audición y en la gama de los 500 a los 4.000 ciclos por segundo (zona de la discriminación auditiva del habla). Entre mayor sea el número de hertz (Hz) de la onda sonora, más agudo será el sonido según la sensación subjetiva del individuo, y mayor será la frecuencia.

Por otra parte, una persona puede percibir sonidos entre 0 y 120 decibeles (dB); es decir, entre el mínimo nivel posible de detectarlos y el umbral de molestia. La relación entre el nivel subjetivo de sonoridad (volumen) y la intensidad física del sonido no es lineal. Cromer (1978) indica que en una sala de conferencias, por ejemplo, la intensidad de la voz de un conferencista puede ser 100 veces mayor en la parte delantera que en la trasera, sin embargo, un oyente que se desplace de una a la otra solamente experimenta una ligera disminución en la sonoridad.

DeConde (1984) expone que la capacidad para atender al discurso hablado, comprender, recordar y relacionar lo que se escucha, de tal manera que se den las respuestas apropiadas, involucra una serie de procesos intrincados que ocurren automáticamente en la mayoría de los individuos. Para que suceda una efectiva comunicación, el cerebro, a través de la red del sistema nervioso central, debe recibir, transmitir, decodificar, clasificar y organizar toda la información auditiva antes de llegar a la comprensión. La integración funcional para esa tarea tiene lugar de una manera rápida y precisa aun cuando el ruido de fondo y otras alteraciones de la señal (forma de hablar y ambiente) creen interferencias. Este fenómeno neurológico se suele llamar procesamiento central auditivo.
  
Los tonos de 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 y 8.000 Hz. fueron seleccionados para la audiometría, prueba básica y más común de audición, durante la cual se presenta a una persona un sonido a varios niveles de intensidad (volumen). El nivel se ajusta de acuerdo a un procedimiento típico hasta que las respuestas indiquen que se ha encontrado el umbral auditivo (Lutman, 1983), el cual es la mínima cantidad de audición que percibe el oído en decibeles (dB) para una frecuencia determinada (Sebastián, 1979), registrándose posteriormente en un "audiograma", gráfico configurado para mostrar en forma convencional grados  de pérdida auditiva.

Es de destacar que la zona inferior del audiograma (esquina izquierda), por debajo de 65  dB para 125 Hz, 85 dB para 250 Hz  y 105 dB para 500 Hz reporta únicamente sensación táctil y no captación de audición (Löwe, 1981), por lo cual no se puede hablar de "restos auditivos". Sebastián (1979) expresa que "consideramos restos aprovechables los que están por encima de 100 dB en las frecuencias comprendidas entre 500 y 4.000"[ii]

Ling (1976), citado por Barreto (s.f.) indica que "el audiograma solo provee el umbral entre audición y no audición y no nos dice nada sobre la calidad de la audición presente a estos niveles... El audiograma presenta el umbral del niño para trabajar con tonos puros estáticos, pero  en cambio el  habla está formada por complejos y rápidos eventos acústicos"[iii]

Hay muchísimas formas de diagnosticar la pérdida auditiva, iniciando con la observación del niño en su reacción a los estímulos sonoros desde el momento del nacimiento, hasta complejos dispositivos con la participación de computadoras. Pero más allá de ello, es necesaria la evaluación integral de la persona con posible deficiencia o discapacidad auditiva con la participación de un equipo inter o transdisciplinario y la familia, en un espectro amplio de todas las esferas del desarrollo.



IV. INTEGRACIÓN SOCIAL, INCLUSIÓN EDUCATIVA E INSERCIÓN ESCOLAR

El concepto de integración  ha tenido a través de los años diversas definiciones y perspectivas, desde la más simplista de "colocar" al individuo en un programa de educación regular, sin claridad sobre su realidad y potencialidad, hasta la visión de la integralidad de la persona y su interrelación con la sociedad en forma plena, con igualdad de derechos y deberes.

Dentro de algunas investigaciones realizadas por el Departamento de Neuropsicofisiología del Instituto de Psicología del Consejo Nacional de Investigaciones de Italia (Rampelli, 1986; Caselli y Rampelli, 1989) relacionadas con la "integración", o mejor "Colocación o inserción" de las personas con sordera en la escuela regular, se encuentran algunos datos interesantes:

Ø  Solo la mitad de los niños insertados en la escuela regular habían sido diagnosticados dentro de los dos primeros años de edad.
Ø  El inicio de algún tipo de acción educativa se presentó en el 45 % de los casos, entre los 3 y 6 años de edad.
Ø  El 67 % de los niños no tenía contacto con otras personas con sordera, fueran niños o adultos.
Ø  El 85 % no manejaban un código manual - kinésico convencional.
Ø  La gran mayoría de niños y adolescentes con sordera no poseía competencia funcional en lengua escrita u oral.
Ø  Los educadores reducían o simplificaban los contenidos académicos en un 80 %.

En la actualidad se habla de inclusión escolar cuando el niño ingresa a la escuela regular sin haber pasado por una institución de educación especial. La integración escolar es cuando ha pasado por un programa de educación especial y se vincula posteriormente a uno de educación regular. Pero realmente lo que se hace en la mayoría de las veces es inserción escolar; o sea ubicarlo en una escuela, sin preparación del educador, los compañeros, la familia y el mismo niño para enfrentarse a tal situación.

El ser humano se desarrolla y evoluciona dentro de variados niveles de realidad que él mismo construye o lo afectan. Así, un proceso de integración no puede partir desde una perspectiva de hombre como individuo objeto de estudio, sino como unidad bio - psico -social, en su realidad, en su medio ambiente, con sus objetivos y sus fines.

El educador o encargado de liderar el proceso de integración asume un papel de provocador para el análisis de los potenciales cambios que debe asumir una persona que presente dificultades, por ejemplo,  para comunicarse adecuadamente, en conjunto con su familia, el equipo profesional de una entidad educadora (sea en lo social o en el área de la salud) y la comunidad. No puede conformarse con un simple listado de necesidades o descripciones técnicas disciplinares, sino que en el análisis de las mismas es fundamental el conocimiento de los valores, creencias, costumbres de la persona y su comunidad, en relación con el abordaje de la problemática.

Ha de instaurarse un trabajo transdisciplinario, el cual se propone que el propio individuo, de ser posible, acompañado del padre, la madre u otro integrante de la familia o la comunidad, asuma el papel como directo responsable del proceso "habilitativo", llegando a convertirse en su propio terapeuta integral, asesorado por un equipo de profesionales, según sus necesidades individuales y sociales. Este equipo evalúa tales necesidades, posteriormente analiza la situación con base en el conocimiento compartido,  y llega a una propuesta de atención en conjunto con el usuario y su familia, con miras a una real integración social.

Así, se reconoce el protagonismo de la familia y la comunidad para promover el desarrollo del niño a través de un sistema de atención adaptado a sus necesidades. Esto le facilita el transcurrir por diferentes niveles del pensamiento a partir de problemas que el usuario resuelve desde la cotidianidad misma, permitiéndole avanzar en la creatividad y autonomía.

La transdisciplinaridad implica la investigación cualitativa de los problemas, expresada en las descripciones detalladas de acontecimientos, personas e interacciones observables por el propio "usuario", los profesionales y los agentes comunitarios, con una aproximación a la realidad social, en su mismo medio, contrastada con estudios previos y el conocimiento "popular" y técnico - científico

Lo anterior permite la planeación de acciones concretas, programación y coordinación de proyectos que permitan la intervención del Agente Central de las Acciones, la familia y la comunidad. En ningún momento es una tarea de expertos para solucionar el problema de otros (asistencialismo) y conlleva a la aparición de la estrategia de "Rehabilitación Basada en la Comunidad".

El lector puede encontrar más información al respecto de la Integración y la Inclusión Educativa, en este enlace.

V. ESTIMULACIÓN TEMPRANA

LA ESTIMULACIÓN TEMPRANA no es solo una tarea o la acción aislada de un Proyecto Institucional. Es ante todo una disciplina clínica, en tanto atiende a la singularidad. Se debe ofrecer desde un equipo ínter o transdisciplinario que pueda ocuparse de todos los aspectos estructurales e instrumentales del desarrollo humano, los cuales están profundamente entrelazados entre sí, en los primeros años de vida.

Requiere de un trabajo de equipo, alejado de los riesgos de la multidisciplina; o sea la fragmentación del conocimiento que provoca intervenciones paralelas, ocupándose cada una de una parte del organismo o sus funciones, mientras se olvida o no se tiene en cuenta que el destinatario es un Sujeto en constitución. Se trata de un pequeño hijo, cuyos padres están pasando un momento de profundo dolor, motivado por un diagnóstico que de una manera u otra, marca o pone en cuestión la promesa de un futuro pleno.
Como el prefijo "trans" indica, la transdisciplinaridad trata con lo que está, al mismo tiempo, entre las disciplinas, a través de las diferentes disciplinas y más allá de todas las disciplinas. Su objetivo es la comprensión del mundo presente, y uno de los imperativos para eso es la unidad del conocimiento, teniendo en cuenta la potencialidad del ser humano como sujeto pensante, reflexivo, capaz de actuar y responder a diversos acontecimientos del medio y quien logra identificar y resolver problemas dentro de la cotidianidad. No puede ser visto como "discapacitado" o "minusválido", calificativos que implican la percepción de un ente programado para vivir una realidad aparte, en un mundo exclusivo para "incapaces", abrumado por el peso de la marginalidad dentro de su propia familia, escuela, comunidad y sociedad en general.
En el trabajo transdisciplinario se propone que el mismo individuo, de ser posible, acompañado del padre, la madre u otro integrante de la familia o la comunidad, asuma el papel como directo responsable del proceso "habilitativo", llegando a convertirse en su propio terapeuta integral, asesorado por un equipo de profesionales, según sus necesidades individuales y sociales. Este equipo evalúa tales necesidades, posteriormente analiza la situación con base en el conocimiento compartido, y llega a una propuesta de atención en conjunto con el usuario y su familia, con miras a una real integración social.
La transdisciplinaridad implica la investigación cualitativa de los problemas, expresada en las descripciones detalladas de acontecimientos, personas e interacciones observables por el propio "usuario", los profesionales y los agentes comunitarios, con una aproximación a la realidad social, en su mismo medio, contrastada con estudios previos y el conocimiento "popular" y técnico - científico. Lo anterior permite la planeación de acciones concretas, programación y coordinación de proyectos que permitan la intervención del niño ("usuario"), la familia y la comunidad. En ningún momento es una tarea de expertos para solucionar el problema de otros (asistencialismo) y conlleva a la aparición de la estrategia de "Rehabilitación Basada en la Comunidad".
El trabajo de un Equipo de ESTIMULACIÓN TEMPRANA comienza por una amplia reflexión sobre sus objetivos y metas, así como la organización y planificación de la tarea. Intervenir cuando el desarrollo de un bebé o niño pequeño está afectado o en riesgo, desde instituciones con proyectos claros y aptos para brindar los servicios necesarios, es condición para favorecer la vida humana, entendida como bienestar general y consecuentemente, como la paulatina apropiación de los valores de la cultura.
           
El Equipo de ESTIMULACIÓN TEMPRANA debe diseñar una metodología, probarla, sistematizarla; experimentar materiales guías y planillas para padres y finalmente volcar sus experiencias en el trabajo diario.

En los primeros pasos, la familia necesita asistencia para pasar por el proceso de aceptación del niño. Cuando nace un niño con discapacidad, se desequilibra la adecuada relación entre la pareja y su función como padres. Se vive un duelo porque no es el niño ideal que esperaban y se crea un confuso sentimiento de dolor, angustia, rabia y culpa.
ACERCAMIENTO A LAS DIVERSAS MODALIDADES DE ATENCIÓN
ACCIÓN DISCIPLINARIA
ACCIÓN INTERDISCIPLINARIA
ACCIÓN TRANSDISCIPLINARIA
El profesional es el propietario de la información acerca del desarrollo integral del niño
El profesional es el propietario de la información acerca del desarrollo integral  del niño.
Comparte información fragmentada con otros profesionales.
Información transdisciplinar a la comunidad sobre los mitos, realidades y conceptos teóricos acerca del proceso normal de desarrollo general del niño, los trastornos y desórdenes en este campo.
Realización de estudios e investigaciones disciplinares sobre una patología determinada.
Realización ocasional de estudios e investigaciones sobre una patología determinada, tratando de integrar variables resultantes desde cada disciplina.
Realización de encuestas y sondeos en diversos campos para establecer el tipo de servicios que necesita la población.
Promoción de servicios con diversas modalidades publicitarias
Promoción de servicios con diversas modalidades publicitarias
Concertación con la comunidad de los mecanismos para la remisión (derivación) de los niños (Usuarios), a la Institución.
Solicitud de Atención al profesional por parte de la familia del "paciente".
Remisión de "pacientes" de uno a otro profesional para complementar el diagnóstico.
Solicitud de Atención en la Institución por parte del niño o su familia
Evaluación Individual. La familia aporta algunos datos relevantes.
Evaluación Individual. La familia aporta algunos datos relevantes.
Parte de la información se comparte con otros profesionales.
Evaluación Transdisciplinaria, en la cual se observa cómo interactúan los diversos factores en la problemática general del individuo y su familia.
Plan de Tratamiento Individual
Análisis de la información para saber qué profesionales van a atender al "paciente".
Diagnóstico, Pronóstico y Plan de Tratamiento Transdisciplinario, con la participación de la familia y/o agentes comunitarios.
Derivación a otros Profesionales Externos, en caso necesario.
Derivación a otros Profesionales Externos, en caso necesario.
Derivación a otros Profesionales Externos, en caso necesario.
Atención individual
Atención individual, compartiendo alguna información puntual con otros profesionales.
Atención Transdisciplinar, con la participación de la familia y/o agente comunitario.




VI. REHABILITACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD

La Rehabilitación Basada en la Comunidad es una estrategia que ofrece múltiples alternativas de acuerdo con las posibilidades del usuario y su familia. Está apoyada en el contexto socio - cultural, la integración teórico - práctica y la auto - formación del individuo ("usuario") y su familia a través de un proceso de concientización y participación.

El intercambio dialógico entre profesionales y comunidad abre espacios de participación como un modelo de vida en el cual todos los miembros pueden expresarse, disentir o estar de acuerdo y crear una variedad de posibilidades frente al futuro del niño. Es importante que el usuario alcance un equilibrio entre lo cognitivo - emocional, lo práctico - moral y lo  expresivo - estético, con el fin de aprovechar las potencialidades existentes en él y asegurarse una educación en la libertad, participación, en competencias del saber, de acuerdo a sus características individuales y demandas sociales, llegando a ser productivo dentro de su comunidad.

La apertura de espacios para la persona con discapacidad es tangible si se gesta desde el interior de las organizaciones formales e informales. Exige un trabajo permanente en la estructuración de diseños intergrupales, credibilidad institucional y una intencionalidad de las comunidades que comparten la problemática del individuo y que aúnan esfuerzos para una cualificación de su vida en un plano de equidad respecto a sus congéneres. Arbitran recursos y se movilizan estratégicamente para lograr el bienestar del niño y su ascenso en la comunidad con base en los derechos humanos.

Se parte de que cada individuo con discapacidad desde que nace interactúa con un ambiente y tiene una serie de experiencias que le permiten paulatinamente comprender, valorar y prospectar su propia existencia. Posee unas características que varían de acuerdo con el proceso evolutivo, las cuales están determinadas por variables madurativas, hereditarias y heurísticas. De lo anterior se desprende que no se trata de rotular al sujeto como "discapacitado" sino de ubicarlo en una óptica de oportunidades en la familia, escuela y comunidad, lo que representa un conocimiento del niño como individuo único e irrepetible que tiene unas potencialidades a aprovechar en el medio circundante y susceptible al cambio, dada la permeabilidad en su estructura psíquica.

El ambiente de atención será todo el entorno que rodea a la persona, sin necesidad de crear uno específicamente para este fin. Corresponde a la familia el establecimiento de unas relaciones reforzantes con el niño, la creación de un ambiente de estimulación desde períodos tempranos del desarrollo lo que repercute significativamente en la competencia social, desempeño intelectual e independencia personal, entre otros.

La asesoría tiene un papel tanto de provocación como de capacitación. Sin embargo, las decisiones dentro de un proceso participativo son tomadas por la comunidad. De ahí que la asesoría es la actividad profesional mediante la cual uno o más especialistas ayudan a una comunidad a moverse eficazmente en la dirección que ésta escogió y suprimir las barreras que  la separen  de la cotidianidad, posibilitando continuamente que los niños tengan un conocimiento del mundo que les rodea, de las fuerzas que actúan sobre ellos, y del desenvolvimiento histórico y social como seres  autónomos, productivos, formados para la vida, convivencia y solidaridad humanos.


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[i] LÖWE, Armin. Audiometría en el niño. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1981. pp. 10 y 11.
[ii] SEBASTIÁN, Gonzalo de. Audiología práctica. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1979. p. 296
[iii] BARRETO, Lelys. El habla del niño con impedimento auditivo. INSOR, Bogotá, (s. f.). p. 8.

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